Når omsorg privatiseres

Rundtomkring i verden, inklusive Danmark, bliver komplekse sociale ydelser i stigende grad udliciteret til private såkaldt for-profit-aktører. Det kan dreje sig om for eksempel børnehjem og bosteder til unge og voksne, der er udfordret af alt fra autisme til indlæringsvanskeligheder.

Stigningen i udliciteringen falder sammen med en tendens, der for eksempel i England viser dalende kvalitet i de enkelte servicetilbud og samtidig stigende omkostninger. Men er sidstnævnte en direkte konsekvens af udliciteringen, eller er der noget andet på spil?

Det er et af de spørgsmål, som lektor i social policy Anders Bach-Mortensen fra Roskilde Universitet de næste fire år vil undersøge i sit forskningsprojekt ’Privatiseringsparadokset - en evaluering af sociale ydelser i Danmark’ støttet af Carlsbergfondet med en Semper Ardens-bevilling.

Projektet skal undersøge, hvordan udliciteringen af sociale opgaver - konkret sociale tilbud og bosteder - for nogle af de mest sårbare borgere i Danmark påvirker både kvaliteten af tilbuddene og tilgængeligheden.

“Jeg håber, at dette projekt vil skabe mere konkret viden om, hvad der sker, når vi udliciterer sociale tilbud i Danmark, og hvilke effekter det har. Vi mangler svar på flere centrale spørgsmål: Er der bestemte typer af sociale ydelser, som grundlæggende ikke fungerer, når de markedsliggøres? Eller handler udfordringerne mere om selve måden, vi udliciterer på?,” spørger Anders Bach-Mortensen, der har en ph.d.-grad fra Oxford University.

Udlicitering af omsorgsydelser – fra engelske erfaringer til Danmark

Det er her, han sammen med kolleger i de seneste fem år har foretaget flere analyser af privatiseringens konsekvenser på socialområdet med fokus på børnehjem, bosteder og plejehjem i England.

Han går til de mange interessante spørgsmål ud fra en organisationsteoretisk tilgang med analyser af blandt andet kontrakter og tilsynsrapporter. Aktuelt leder han projektet ‘Evaluating the outsourcing of social care in England’.

“Min forskning i England har blandt andet vist, at bosteder og børnehjem ejet af private for-profit-aktører klarer sig dårligere og oftere bliver tvangslukket end kommunale og selvejende nonprofit-steder. Vi ser også en stor geografisk skævhed i adgang til omsorgstilbud med regulære “omsorgsørkener” flere steder,” siger han.

Nu er social- og sundhedsvæsenet i England organiseret på en lidt anden måde end i Danmark. Stort set alle plejehjem i England er privatiserede med delvis egenbetaling, og færre end tre procent er kommunale. Flere end 85 procent af alle botilbud til børn, unge og voksne er udliciteret til private for-profit-aktører. Til sammenligning er tallet for sidstnævnte kategori i Danmark godt 20 procent, men med en stigning på godt 40 procent de seneste fem år.

“Det vil sige, at det er et område, hvor privatiseringen udvikler sig hurtigt, og effekten af den proces er noget af det, jeg kommer til at undersøge. Det er særligt interessant for mig at studere omsorgsmarkeder på forskellige udviklingsstadier og under forskellige velfærdsmodeller.

Den danske kontekst giver mig mulighed for at forstå udlicitering i en tidligere fase sammenlignet med England, og det åbner for værdifulde komparative indsigter,” understreger Anders Bach-Mortensen.

Hvor udliciteringen af omsorgsydelser er af nyere dato i Danmark, går   privatiseringen af disse i England tilbage til 1980’erne og Margaret Thatchers markedsøkonomiske idéer og liberalisering. Jo mere konkurrence på et område, desto bedre kvalitet i udbuddet og lavere priser, var den økonomi-teoretiske forståelse. At det i stedet er gået stik modsat, er netop et ’privatiseringsparadoks’.

Med denne historiske bagage følger en iboende stærk politisk polarisering, når det gælder emnet - og dermed også en ofte skarp ’for og imod’-debat. Denne er blusset voldsomt op på grund en række skandaler med omfattende og rystende omsorgssvigt af de mest sårbare borgere på privatejede for-profit-bosteder.

Lignende skandaler har set dagens lys i Danmark. Fagbladet FOA berettede i 2024 om de 19 privatejede boligtilbud, som over fire år er tvangslukket af Socialtilsynet på grund af omsorgssvigt, krænkelser og vold mod anbragte. Også DR og TV 2 har bragt lignende historier.

Omsorgssvigt fører til undersøgelse af omsorg i krise

Anders Bach-Mortensens forskning i England var særligt motiveret af den påståede manglende viden på området. Da han og kollegerne fra henholdsvis Oxford, Surrey og Michigan universiteter kom i gang, viste det sig, at der rent faktisk fandtes enormt meget data på området. Problemet var bare, at det var stærkt fragmenteret og decentraliseret.

“Forskellige tilsyn samler forskellige data. Kommunerne samler anderledes data end den centrale regering, og det ligger alle mulige steder. Så vi har brugt enormt meget energi på at indsamle data og skabe et datagrundlag at formulere evidens på. Blandt andet med 100.000 tilsynsrapporter, så vi kunne studere denne udvikling over tid,” siger han.

Studiet endte med at blive det første, der analyserer udfordringerne i omsorgsprivatiseringen samlet set over længere tid fra 2011 til 2023.

Magtesløse kommuner og ekspertgruppe mod profitjageri

Mens mange private for-profit-bosteder klarer sig fint, viser data fra Anders Bach-Mortensens forskning i England, at ud af 816 tvangslukninger i perioden var 804 private for-profit-plejehjem og -bosteder.

Tilsyn havde fundet mange tilfælde af grove svigt over for de voksne beboere med indlæringsvanskeligheder, autisme mv. Før undersøgelsen kendte man til dårlige tilsynsrapporter, men der var ikke klarhed over den direkte forbindelse til lukninger i forhold til for eksempel ejerforhold.

Den manglende eller trængte kapacitet, når det gælder udbud, var også tydelig med de forsvindende få selvejende non-profit- eller kommunale tilbud, der var tilbage. Priserne på de privatejede tilbud strøg i vejret.

Politikere i England har længe været bekymrede over, at kommunernes udgifter på socialområdet stiger, særligt hvad angår betalinger til private udbydere af bosteder for børn. Den konservative regering nedsatte derfor i 2024 en rådgivende ekspertgruppe, hvor Anders Bach-Mortensen sidder med. Opdraget er at hjælpe regeringen med at bekæmpe profitjageri, når det gælder private børnehjem.

“Det er en reaktion på den udvikling, hvor kommunerne har meget begrænset forhandlingskraft, når det gælder private tilbud. Kommunen har det lovpligtige ansvar for, at et barn skal placeres inden for en vis periode, men har samtidig mistet det meste af deres egen servicekapacitet. Det lader desværre til, at den markedsposition bliver udnyttet til at skubbe priserne op,” fortæller han.

Kommuner og ikke mindst de centrale hovedpersoner her – de allermest sårbare voksne og børn – kan også komme voldsomt i klemme, når privatejede hjem lukker abrupt.

“Nogle kæder af de private pleje- og børnehjem er ejet af koncerner og investeringsfirmaer, som opererer med tidshorisonter og incitamenter, der kan være vanskelige at afstemme med omsorgsydelser. I 2023 besluttede en kommerciel koncern, der blandt andet driver børnehjem, for eksempel at lukke 28 af deres 60 børnehjem.

Når det sker, har hverken kommune eller regering effektive sanktionsmuligheder. Men det har kæmpe konsekvenser både for børnene og kommunen, som med kort varsel skal finde nye pladser til sårbare borgere,” siger Anders Bach-Mortensen.

Den rette data er afgørende for gennemsigtighed og kvalitetssikring

Magtforholdet mellem kommuner og private selskaber, køber og leverandør, er også et af de mange forhold, som Anders Bach-Mortensen vil se nærmere på over de næste fire år.

Her kommer han sammen med to postdocs og en ph.d.-studerende blandt andet til at analysere tilbud, kontrakter, regnskaber og tilsynsrapporter.

Forskningsprojektet nedsætter en følgegruppe med alle involverede parter: repræsentanter fra kommuner, udbydere og borgere. 
I workshops vil forskerne løbende præsentere delresultater, som igen kan give nyttig feedback. Det kan for eksempel gælde organisering af data, så der er større gennemsigtighed i fremtiden.

For Anders Bach-Mortensen er perspektiverne fra alle involverede parter sammen med forskningens nuancer og resultater vigtige for at sikre en god evidensbaseret diskussion om fremtidens omsorgsydelser uden at falde i den meget polariserede ’for og imod’-debat, som han kender fra England.

For frem for alt handler det om omsorgsydelsernes hovedpersoner: At de mest sårbare borgere nu og fremadrettet bliver sikret tilbud af høj kvalitet og med lige muligheder for adgang.

Videnskabshistorier er produceret af Videnskab.dk for Carlsbergfondet.